北京中科创嘉人力资源咨询有限公司

团险投保及理赔相关事项说明

一、员工医疗保障

保障说明：

1. 门急诊补充医疗责任：在保险责任有效期内，对于被保险人符合《基本医疗保险规定》（以下简称《规定》）和《基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施目录》（以下简称《目录》）以及其它基本医疗保险管理规定而发生的各项合理门急诊治疗费用，保险公司按上述约定报销范围、限额及比例给付门急诊补充医疗保险金。
2. 住院补充医疗责任：在保险责任有效期内，对于被保险人符合《规定》、《目录》以及其它基本医疗保险管理规定而发生的各项合理住院医疗费用，保险公司按上述约定报销范围、限额及比例给付住院补充医疗保险金。

二、责任免除

1．医疗保险的责任免除：

对于被保险人及连带被保险人发生的下列医疗费用，乙方不负给付保险金责任：

1)门急诊挂号费、诊疗费、医事服务费；

2)在非本人定点医疗机构就诊的医疗费用，但急诊除外；

3)零售药店购药的费用（定点零售药店购“同意外购”的处方药除外）；

4)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害而导致的医疗费用；

5)酒后驾驶、无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车造成伤害而导致的医疗费用；

6)因吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害而导致的医疗费用；

7)因故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施等原因进行治疗的医疗费用；

8)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的医疗费用；

9)不符合《规定》支付范围的属于个人自费或部分自费的医疗费用；

10)超过当地基本医疗保险规定的药量；

11)检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的，不能提供疾病诊断相关依据的非疾病原因的医疗费用；

12)牙齿修复、牙齿整形以及基本医疗保险范围外的牙科治疗费用；

13)无北京医保员工的牙科治疗费用（因意外伤害导致的除外）；

14)验光、配镜、屈光不正、散光、远视、近视、斜视、弱视的矫正治疗；面部色素沉着（黄褐斑、晒斑、痣等）、痤疮、疤痕修复、脱痣、白发秃发的治疗；各类营养元素、电解质测定、智力检测、发育迟缓（不良）、性早熟、身材矮小、肥胖、多动症、注意力不集中等心理、行为检测、评估等治疗。

15)任何职业病、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；

16)被保险人未投保生育责任以及非生育保险责任范围内的怀孕、流产、节育、分娩（含剖宫产）、不孕不育治疗、人工受精以及由以上原因导致的并发症；

17)无相关主述、疾病诊断的病史、直接配药或取药的，代诊或代配药的；

18)投保前所患严重既往症的相关费用，严重既往症定义：恶性肿瘤（包括原位癌）、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ级以上）、糖尿病、肝硬化、慢性阻塞性支气管病症、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、再生障碍性贫血、先天性疾病、有行为障碍的精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病（传染病定义以2004年8月28日颁布《中华人民共和国传染病防治法》为准）、艾滋病及性病。

19)首次参加本保障计划的人员，在本保障计划生效30日内发生疾病，由此而导致的住院费用，我们不承担给付保险金的责任。这30天我们称之为等待期。因遭受意外伤害事故或突发急性病（急诊）导致的住院治疗无等待期。

20)被保险人在民营股份制医院或私立医院的就医费用。

21)社保不予支付的其他费用。

2.因投保前所患未治愈疾病及其并发症引发的住院定额给付、重大疾病或疾病身故。

3.其他险种的责任免除以相应保险条款为准。

三、注意事项

1、意外、病故等商业保险出险，需要48小时内通知人事部门；

2、所有医疗费用报销均须保留原始单据，包括发票、病历复印件、明细、处方、检查报告复印件等；

3、员工需至医保定点医院就医，且需刷社保卡卡实时结算；药店购药无法报销；

4、自残自杀、自费、特需、吸毒、打架斗殴等违法行为、交通事故、酗酒、不孕症、优生优育、孕前检查（男/女）、体检、美容相关、非医保医院就医、药店购药、屈光不正、先天性/遗传性疾病、非本人就医（代诊或代取药，包括子女）——不属于补充医疗报销范围。

5、就医时提醒医生公司的二次报销需要病历，医生都会配合书写的；进行任何检查，取药的时候 ，请主动说明疾病原因，非疾病原因的要求检查、预防性检查、体检检查均不予赔付；

6、员工门诊用药量：急性病3天药量，慢性病7天药量，十种慢性疾病(高血压,糖尿病,冠心病,精神病,慢性肝炎,肝硬化,结核病,癌症,脑血管病,前列腺肥大)病情稳定需要长期服用同一类药物可以开1个月的量)，不要过量取药或未服用完又取药；

7、涉及员工银行信息变更的，需及时提供相对应的资料（被保险人身份证正反面、银行卡复印件及能证明银行卡为被保险人的资料，如转账单或手机银行截图）交由保险公司进行帐号变更，以免延误理赔款的划帐。

四、理赔须知

（一）、医疗保险理赔申请时效

本年度，费用提交时间为：4月、8月、11月、1月；申请医疗费用理赔时，本年度内发生的医疗费用最晚应在次年1月15日前提交申请；

离职员工费用的理赔申报需在截止社保停缴月份之前；

（例如：员工离职11月停缴社保，10月前需要提交保障有效期内的报销）

（二）、所需理赔资料

1、员工门急诊医疗费用的理赔申请需提供以下单据：

（1）理赔申请书；

（2）医疗费用收据的原件（需含费用明细）；

（3）处方（有药品时需提供）的原件；

（4）病历原件或复印件。

2、员工住院医疗费用的理赔申请需提供以下单据：

（1）理赔申请书；

（2）诊断证明的原件；

（3）住院费用收据原件；

（4）住院费用结算清单原件；

（5）住院费用明细单原件。

3、需提供被保险人（员工）的身份证正反面复印件。

（三）、医疗报销单据的要求

1、您所提供的病历复印件须符合以下标准：病历的诊病日期须与收据的日期一致（特殊原因请用文字说明）；病历上清晰注明病因、病情、检查、治疗、用药及剂量；病历上的记录与收据上的收费的项目相符。

2、收据上须有医院收费章，收据上的姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院收费章。

3、请您按照下列顺序由上至下依次装订（用订书器或夹子即可，不要粘贴）：医疗保险给付申报单、收费单据及当天（当次）处方、病历等相关材料，以此类推。

五、附件—1、理赔申请书样表

                 2、理赔申请书